Funktionelle Obstipation (Verstopfung)

Teil 3 n

In den Teilen 1 und 2 wurde beschrieben, was unter funktioneller Obstipation zu verstehen ist und welche Abgrenzungen es zu dieser Form der Verstopfung gibt. Nun soll es um die Therapie gehen.

Ziel der Therapie soll es sein den Darm möglichst täglich ausreichend zu entleeren und dieses schmerzfrei und ohne Haltemanöver und Fehlfunktion des willkürlichen Schließmuskels.

In der Therapie ist fast immer die Gabe von Stuhlweichmachern (Laxanzien) erforderlich, aber andere Maßnahmen gehören zusätzlich unbedingt dazu, man spricht von einer multimodalen Behandlung.

In meiner Sprechstunde erlebe ich immer wieder, dass Eltern angeben: „ Wir haben schon so ein Pulver gegeben, aber das nützt nichts“. Häufig war hier die Gabe unregelmäßig, zu kurz, nicht richtig dosiert oder andere wichtige Maßnahmen wurden nicht beachtet und umgesetzt.                                Die aktive Mitarbeit der Eltern und Kinder ist deshalb extrem wichtig. Eine Obstipation, die über Monaten teilweise Jahre andauerte, kann nicht innerhalb weniger Tage und Wochen vollständig behandelt oder sogar geheilt werden! Geduld ist ein wichtiger Bestandteil der Therapie. Und regelmäßige Kontrollen gehören ebenfalls dazu. Nicht selten wird ein Abführmittel verordnet und von den Eltern wieder abgesetzt ohne dass eine klinische ärztliche Kontrolle stattgefunden hat. Verlaufskontrollen sind zur Stärkung und Motivation der Familien erforderlich und ermöglichen auch die Modulation der Therapie.

Ich beschreibe nun einmal Schritt für Schritt die Maßnahmen, die umgesetzt werden sollten, in Kombination führen sie häufig zum Erfolg!

Toilettentraining

Die wichtigste Maßnahme ist das von den Bezugspersonen angeleitete regelmäßige Aufsuchen der Toilette und das Absetzen von Stuhlgang dort. Das Training sollte wirklich ganz ritualisiert durchgeführt werden. Dazu gehört das Sitzen auf der Toilette nach den Mahlzeiten (in der Regel 2 Mal pro Tag). Ich empfehle zumindest das Training einmal am Tag konsequent durchzuführen und genau dann, wenn im Tagesablauf dafür genügend Zeit ist. Meistens ist das nicht der Morgen. Das Kind sollten eine Mindestzeit von etwa 5-10 Minuten auf der Toilette verbringen. Längere Zeiten sind eher kontraproduktiv.   Die Toilettensitzungen sollten positiv gestaltet werden – das Kind darf lesen, Tablet, Smartphone oder andere elektronische Spiele spielen oder sich sonst beschäftigen. Aber Vorsicht, einige Kinder lassen sich dadurch leicht ablenken und machen das Training nicht mit. Ich empfehle meinen Patienten deshalb auf die Ablenkung auf der Toilette durch Spielen und Lesen zu verzichten und lieber danach, quasi als Belohnung, dafür Zeit einzuräumen. Auf eine bequeme Sitzposition des Kindes ist zu achten, damit diese ihre Beckenbodenmuskulatur entspannen können. Die Toilettenbrille sollte angepasst sein und die Füße ggf. auf einem Fußhocker stehen. Auch auf eine ausreichende Beleuchtung und Wärme der Toilette ist zu achten und auch ein angenehmer Geruch ist von Bedeutung.

Das Ziel ist eine tageszeitliche Koordinierung der Darmentleerung. Nach dem Essen ist durch den sogenannten „gastrokolischen Reflexe“ der Darm aktiver. Dieses wird für das Training genutzt.

Am Anfang ist es nicht entscheidend, dass Stuhl ausgeschieden wird, sondern das der regelmäßige Toilettengang geübt wird.

Positive Verstärkung

Gelingt die Darmentleerung auf der Toilette, so soll das positiv verstärkt werden. Immer wieder erlebe ich es, dass Kinder kleine Geschenke erhalten, weil sie ihr „Geschäft“ erledigt haben. Ich denke, dass das maßlos übertrieben ist. Auch sollte nicht die „saubere Hose“ belohnt werden, dann dadurch könnte das Kind motiviert werden den Stuhl weiter einzuhalten. Eine gute Möglichkeit für eine positive Belohnungsstrategie ist für viele Kinder das Führen eines Aufkleberkalenders. Jedes Stuhlabsetzen auf der Toilette wird mit einem kleinen Aufkleber belohnt. Bei der Gestaltung des Kalenders sind der Kreativität keine Grenzen gesetzt. Der Kalender visualisiert gleichzeitig, wie regelmäßig die Darmentleerung erfolgt. Ich lasse mir von den kleineren Kindern gerne den Kalender mitbringen und voller Stolz zeigen sie mir die Vielzahl ihrer Aufkleber. Bei größeren Kindern gelingt die Motivation dadurch leider nicht mehr so gut. Hier bieten sich Stempel häufig besser an. Das Kind sollte aktiv an der Gestaltung beteiligt werden. Der Kalender sollte so innerhalb der Wohnung positioniert werden, dass er am Tag wahrgenommen und geführt wird.

Ängste ernst nehmen

Falls Kinder Ängste vor dem Toilettengang (z.B. Sorge davor, in die Toilette zu fallen; Sorge vor Monstern) oder vor der Darmentleerung zeigen (z.B. Ängste vor Schmerzen) sollen diese ernst genommen werden und im Behandlungsplan entsprechend berücksichtigt werden. In der Regel sind bei Ängsten vor dem Toilettengang Erläuterungen und verhaltenstherapeutische Maßnahmen erfolgreich. Hat das Kind Angst vor Schmerzen, so kann man z.B. erklären, dass durch den Stuhlweichmacher die Schmerzen weniger werden. Teilweise arbeite ich für wenige Tage mit einer Schmerzsalbe (lidocainhaltig), welche direkt vor dem Toilettentraining an den After geschmiert wird. Die „Zaubersalbe“ wird sehr oft nur ganz kurz genutzt und ist im Verlauf nicht mehr erforderlich.

Diätetische Maßnahmen und Lebensstiländerungen

Diätetische Maßnahmen alleine sind zur Behandlung der funktionellen Obstipation nicht ausreichend. Steigerung der Flüssigkeitsaufnahme und genügend ballaststoffhaltige Nahrung sollten aber die spezifische Therapie der funktionellen Obstipation begleiten.

Milchmengen über 250ml/Tag sollten jenseits des Säuglingsalters vermieden werden, da sie eine Obstipation begünstigen können.

Es gibt keine eindeutige Studienlage, die besagt, dass genügend Flüssigkeit, Ballaststoffe und ausreichende Bewegung einen alleinigen Stellenwert für die Behandlung der Obstipation haben. Es ist sogar eher wahrscheinlich, dass das nicht so ist. Nichts desto trotz unterstützen sie aber die anderen Maßnahmen zumindest positiv.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie der funktionellen Obstipation gliedert sich in zwei Phasen: die Desimpaktion und die Erhaltungsphase.

Desimpaktion:

Zunächst einmal muss der festsitzende Stuhl gelockert und große Stuhlmengen ausgeschieden werden.

Die Desimpaktion kann oral oder rektal erreicht werden – beide Methoden sind wirksam.

Da die Kinder oft durch Schmerzen am After ohnehin traumatisiert sind, ist das Abführen über den After (= rektal oder anal) nicht ideal. Inzwischen ist das Mittel der ersten Wahl eine orale Desimpaktion mit Polyethylenglykol (PEG). Der Vorteil der oralen Desimpaktion liegt in der fehlenden Traumatisierung, die durch eine anale Behandlung ausgelöst werden kann, wenn sie nicht ausreichend vermittelt und gegen den Willen des Kindes durchgeführt wird. Leider dauert diese Methode etwas länger und am Anfang kann es zum Einkoten kommen bzw. nimmt dieses sogar zu. Häufig kommt es zur Fehleinschätzung der Eltern, die meinen, dass der Stuhl ja nun schon ganz weich wäre und sie reduzieren das Medikament wieder, obwohl noch keine großen Stuhlmassen ausgeschieden worden sind. Insbesondere Kotsteine können über die orale medikamentöse Therapie häufig alleine nicht behandelt werden, hier muss zusätzlich über den After abgeführt werden.

Nicht immer gelingen die Abführmaßnahmen ambulant, sondern sollten bei sehr ausgeprägter Verstopfung lieber stationär durchgeführt werden. Die Darmentleerung benötigt meistens 3 – 4 Tage, kann in Einzelfällen aber auch 7 Tage und länger in Anspruch nehmen.

Für die Desimpaktion besteht eine Zulassung von Macrogol ab dem Alter von fünf Jahren. Macrogol gibt es in zwei Varianten: Macrogol 3350 (in der Regel mit Zusatz von Elektrolyten) und Macrogol 4000 (meist ohne Elektrolyte) in verschiedenen Darreichungsformen (Sirup, Pulver) mit und ohne Geschmackszusätze.

Es gibt unterschiedliche Behandlungsschemata, die mit dem Kinderarzt besprochen werden sollten.

Erhaltungstherapie

Neben den Bausteinen „Toilettentraining“, „positive Verstärkung“, „Ernährungsoptimierung“,  „verhaltenstherapeutischen und psychosozialen Interventionen“ ist die Erhaltungstherapie eine wesentliche Maßnahme um langfristig einen Erfolg zu erzielen. Die Therapie sollte mindestens für 2 – 4 Monaten durchgeführt werden, einige Studien raten zu einer Therapie von mindestens 6 – 12 Monaten. Solange Rückhaltemanöver gezeigt werden, darf die Therapie keinesfalls beendet werden. Auch wird bei Windelträgern geraten den Stuhlweichmacher (Laxanzien) so lange einzunehmen, bis das Kind problemlos den Stuhl auf der Toilette ausscheidet.

Unmittelbar nach Desimpaktion beginnt die medikamentöse Dauertherapie.

Ist die Medikamenteneinnahme schädlich?

PEG ist ein osmotisches Laxanz und besteht aus einem langen, linearen Polymer, das Wassermoleküle bindet. Es wird vom Darm nicht aufgenommen und nicht vom Körper verarbeitet, sondern verbleibt ausschließlich im Darm. Es bindet Wasser und macht dadurch den Stuhl weicher.  Es wird mit zwei verschiedenen Molekulargewichten angeboten (PEG 3350 und PEG 4000), und mit oder ohne Elektrolytzusatz. Es kann in Flüssigkeiten und Nahrung untergerührt werden. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAWs) sind selten (dosisabhängiger Durchfall, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen). Vergleichsstudien gegenüber Lactulose zeigen eine bessere Wirkung, insbesondere auf den Defäkationsschmerz und die Obstipationssymptome.

Die Dosis wird nach Körpergewicht berechnet und Ziel ist es, einen cremige Stuhlkonsistenz zu erreichen, die vom Kind problemlos ausgeschieden wird.

Das Mittel der zweiten Wahl ist Lactulose, ein nicht resorbierbares Disaccharid, das Flüssigkeit im Dickdarm bindet. Die Wirksamkeit ist im Vergleich zu Macrogol/PEG deutlich schlechter, insbesondere auf die Schmerzen bei der Defäkation. Obwohl Lactulose langfristig gut toleriert wird, sind Blähungen, Bauchschmerzen und Durchfälle möglich. Auch lehnen manche Kinder den süßen Geschmack als unangenehm ab.

Die regelmäßige rektale Anwendung von Zäpfchen (stimulierend oder CO2-freisetzend), Mikroklistieren oder Klysmata kommt nur in Einzelfällen in Betracht, meist bei Schulkindern, die eine solche Maßnahme nach entsprechender Aufklärung akzeptieren.

Auch wichtig zu wissen!

Die Laxanzien sollte nach der Erhaltungstherapie nicht schlagartig abgesetzt, sondern langsam ausgeschlichen werden!

 Ursachen für ein Therapieversagen

Ein Scheitern der therapeutischen Bemühungen kommt nicht selten vor. Aus diesem Grunde empfiehlt man  regalmäßige ärztliche Kontrollen.  

                                                                                       Mögliche Ursachen einer Therapieresistenz sind:

• Initiale Desimpaktion unzureichend
• Dosis / Effekt der Medikamente unzureichend
• Mangelnde Adhärenz, nicht regelmäßige Medikamenteneinnahme
• Eltern-Kind-Interaktionsstörung
• Begleitung der Therapie unzureichend
• Stuhlfrequenz und -konsistenz werden nicht protokolliert und sind deshalb nicht bekannt  
• Weite des Rektums wird nicht sonographisch kontrolliert
• Übersehene Grunderkrankung
• Psychische Begleitsymptome
• Klinisch relevante psychiatrische Komorbidität
• Sexueller Missbrauch/ körperliche Misshandlung/ emotionale Vernachlässigung
• Strafender Erziehungsstil
• Weitere psychosoziale Belastungsfaktoren

Bei unzureichendem Ansprechen auf die Therapie hat sich die sonographische Kontrolle der Rektumweite als wichtig erwiesen!

Weiter Maßnahmen bei fortbestehen der Verstopfung trotz sorgfältiger Durchführungen aller o.g. Empfehlungen obliegen dann dem pädiatrischen Gastroenterologen oder im Einzelfall auch dem Kinderchirurgen.

Da das Problem der funktionellen Obstipation wirklich sehr verbreitet ist, hilft es auch, sich mit anderen Eltern auszutauschen.

Ein Forum ist hier „Knopf im Bauch“ (www.knopf-im-bauch.com).

Wenn Du noch andere Elterninitiativen kennst, mit denen du gute Erfahrungen gemacht hast, dann schreibe sie gerne in den Kommentar!

Ein weiteres Problemthema ist das Einkoten. Dazu gibt es in Kürze einen gesonderten Beitrag!

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Das Bild wurde mit ChatGPT erstellt.